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（上海医保咨询热线(上海医保咨询热线12393打不通)）

　　

“沪惠保”理赔开放后，后台收到了一大波问题，今天理赔部门收集了其中参保人最关心的问题，帮忙进行解答。

　　

1.问:我和妻子都买了《上海包惠》。我们能保证什么？有既往病史的人的定义是什么？

　　

答:三包，包括特定住院自费医疗费用保险、特定高额药费保险、质子重离子医疗保险。既往病史人员是指参保之日前两年内在上海职工门诊登记过重疾或享受过城乡居民重疾待遇的人员。

　　

具体担保内容如下:

　　

2.问:质子重离子责任的具体费用是多少？

　　

答:在保险期间内，被保险人因恶性肿瘤在上海市具有质子和重离子治疗资质的医疗机构接受质子和重离子治疗的，保险公司将支付合理、必要的放疗计划定位和制定，以及实施质子和重离子放疗的费用(不含床位费、化疗费等费用)。

　　

3.问:“包惠”和基本医疗保险有什么区别？

　　

答:“上海包惠”保障特定住院自费医疗费用，涵盖住院期间上海市基本医疗保险结算的票据中自费医疗费用中的特定药品费、手术材料费、检查费，不包括基本医疗保险个人和类别的医疗费用。

　　

4.问:老年人不熟悉智能手机，如何申请理赔？

　　

答:老人可以通过上海包惠微信官方账号的“代理”模式，找到子女或亲友申请赔偿。也可以拨打客服电话向线下营业网点申请帮助理赔。

　　

5.问:申请住院理赔责任时需要拍照并上传与本次住院相关的所有病历吗？

　　

答:对于具体的住院自付医疗保险责任，建议客户在出院后3-5天通过申请“上海包惠”的相关模块发起理赔申请，可省去上传住院资料、发票等繁琐步骤，并通过调取客户的电子诊疗资料，核对责任和保险金，让客户体验到方便快捷的理赔服务。在申请过程中，如果没有发现电子诊疗数据，需要上传的信息如下:

　　

●由上海医保实时结算的，提供医院出具的医疗费用票据；

　　

●没有实时上海医保结算的，提供上海医保结算单原件和医疗费用票据复印件；

　　

●出院记录或出院小结，费用明细清单；

　　

●可以提供的确认保险事故性质和原因的其他证明和资料；

　　

●被保险人身份证(如果被保险人是未成年人，应同时提供监护人的身份证和关系证明)；

　　

●受益人身份证和银行卡复印件。

　　

6.问:如果医院提供电子发票，需要打印吗？

　　

7.问:我需要住院。咨询了几家医院，发现PET-CT检查项目不属于住院部。那么这个检查和治疗怎么申请赔偿呢？

　　

答:PET-CT检查包含在“特殊住院自付医疗费用保险”的责任内。PET-CT检查费一年只能交一次，报销范围具体到当地二级及以上医保定点医院普通科住院治疗。上海市基本医疗结算的住院票据自费项目中的检查费以清单为准，PET-CT费必须符合上述规定。PET-CT费用发生在门诊或其他机构的，不符合上述规定的不予受理。

　　

8.问:如果需要重复住院，是否可以一次性结算一次特定住院的自费医疗费用保险理赔？

　　

不，你不能。每次在随身app或微信微信官方账号申请理赔只能申请一次住院。

　　

9.问:我达到2万元免赔额后，还需要重复提交之前的相关理赔材料吗？

　　

答:免赔额达到2万元的，不需要提交之前提交的理赔材料。计算免赔额时，系统会自动累加理赔责任范围内的提交金额。

　　

10.问:单位退休同事左边老李右边，现在癌症晚期需要治疗，但现在使用的药物不在21种特定高价药之列。我应该如何索赔？

　　

答:不符合21种特殊药品的病种和适应症限制，但符合特殊住院自付医疗费用保险条件的，可以在特殊住院自付医疗费用责任中理赔。

　　

11.问:左边老李右边用了某些高价药，医院直接给的处方，但没有住院。但理赔申请需要填写住院记录。这种情况我该怎么办？

　　

答:未住院的，请上传以下其他材料及能证明疾病的相关材料，理赔审核员审核后才能核实结果。

　　

被保险人的身份证明(被保险人是未成年人的，还应同时提供监护人的身份证明和关系证明)；

　　

●住院病历/出院小结(住院病历包括病历首页、入院记录、出院小结、影像检查报告等。);

　　

●病理诊断报告；

　　

●购买特定高值药品收费票据；

　　

●药品处方；

　　

●免疫组织化学/基因检测报告；

　　

●受益人身份证和银行卡复印件；

　　

12.问:我在药店买药的时候处方被拿走了，但是当时没有拍照。当我申请特殊药物索赔时，我收到了反馈，我必须有原始处方的照片。我该怎么办？

　　

答:对于某些高价值药品，如果您在购买药品时，您的处方被药店收走，请携带购药发票到您购买药品的药店，请药店帮您查找处方。可以拍照，然后把其他需要的理赔材料一起上传申请理赔，理赔员审核后确认。

　　

建议以后买药前可以用手机拍照~

　　

来源:深思

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