亳州市医保局“五查” 推深专项治理“回头看”

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（亳州市医保局“五查” 推深专项治理“回头看”）

　　一是上下联动，全覆盖检查。亳州市医保局统一组织调度，成立领导小组，2020年12月19日，下发《关于开展定点医疗机构违规住院问题专项排查的通知》，各县区医保局抽调全市医保监管队伍中业务能力、责任心强工作人员，采取不打招呼、突击检查、夜间抽查等方式，全面排查辖区内定点医疗机构，确保实现全覆盖式检查。现全市193家住院资质定点医疗机构现已排查188家，排查覆盖率93.26%，查实涉及诱导住院、虚构医疗服务6家，涉及金额.65元，暂停协议4家。

　　二是智能监管，大数据筛查。借助事中人脸打卡识别系统，智能比对住院患者人脸打卡信息，指定专人，每日跟踪查看，如有疑似挂床、冒名、未在床等情况，及时联系并要求定点医疗机构反馈原因，未反馈或反馈意见不合理的，派驻第三方工作人员，现场巡查。同时，通过大数据，以贫困户、五保户、老年病患者为重点，第一批筛选全市174家定点医疗机构住院患者医保结算信息，分析住院频次较高、入院时间较为集中、出院报销金额接近的疑似违规数据，第二批筛选出2020年2月-4月疫情防控期间住院人数较多的33家定点医疗机构信息，整理汇总、分类、分批次移交各县区医保局进行查处。

　　三是利用线索，多方面追查。聚焦上级转办、群众投诉、暗访发现等途径获得的案件线索，严格督查办理。一是畅通举报渠道。社会公众可以通过信件、监督热线、医保、电子邮件等方式，对发现的“虚假住院、诱导住院”等欺诈骗保线索，随时随地投诉举报。二是违规线索及时查办。专项治理“回头看”期间，共收到省医保局移交信访件8件，群众举报线索12件，接到线索后，由市局直接查办或移交县区医保局查办，对涉及的异地转诊大额案卷，与签订《异地监管协议》的合肥、上海、杭州等地医保部门，开展联动协查，及时督查，跟踪督办。三是实行保底奖励。凡是举报案件一经查实，依法依规进行重奖快奖，实行保底奖励，即给予不低于500元的举报奖励，鼓励更多社会公众参与医保基金监管。

　　四是走访农户，精细化排查。结合大数据筛查结果，对年度内住院次数较多的住院患者，深入住院患者家中或医养结合机构（敬老院），通过看、听、访、谈等形式，与机构负责人及贫困户、五保户、老年患者面对面交流，了解掌握患者住院治疗信息，重点排查是否存在利用“包吃包住、免费体检”等套路拉拢老人住院，虚构病历住院、假冒贫困户住院、低标准住院等涉嫌欺诈骗保套取医保基金行为。同时，亳州市医保局成立以领导班子为组长的2个督查小组，深入基层，随机对三县一区5家定点医疗机构进行暗访，并听取各县区医保局汇报，确保专项治理“回头看”精准落地。

　　五是部门联动，点穴式巡察。按照要求，由市纪委监委牵头，联合卫健、公安等部门参与，抽调医保业务骨干力量，并配备飞行检查库医学专家，组成200余人的巡察队伍，开展“医疗机构欺诈骗保“点穴式”巡察行动，召开动员视频会，突出“五看”（即看责任落实、看政策执行、看工作作风、看背后腐败、透过业务看政治），对全市1641家定点医疗机构开展为期20天的全覆盖、无死角、零容忍的“点穴式”巡察，现已反馈低标准住院、不合理收费、重复检查、过度检查等违规问题242个，并移交各县区医保局查处。

　　【来源：医保局办公室】

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